m6米乐娱乐官网正版下载:偏头痛急性期治疗药物怎么选?
发布时间:2022-08-16 12:38:44

  是一种常见的慢性神经血管性疾病,其病情特征为反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部,可合并自主神经系统功能障碍如恶心、呕吐、畏光和畏声等症状,约1/3的偏头痛患者在发病前可出现神经系统先兆症状。

  我国偏头痛的患病率为9.3%,女性与男性之比约为3:1。世界卫生组织 (WHO) 将偏头痛列入十大健康疾病,虽然没有致命的危险,但是建议必须定期就医及控制。偏头痛除疾病本身可造成损害外,还可以导致脑白质病变、认知功能下降、后循环无症状性脑梗死等。

  此外,偏头痛还可与多种诸如焦虑、抑郁的疾病共患。偏头痛的药物治疗包括头痛急性期治疗和头痛间歇期预防性治疗。今天我们一起来学习一下偏头痛急性期治疗的常用药物。

  对乙酰氨基酚为乙酰苯胺类解热镇痛药。作用机制为抑制下丘脑体温调节中枢前列腺素合成酶,减少前列腺素PGE1的合成和释放。 通过抑制前列腺素PGE1、缓激肽和组胺等的合成和释放,提高痛阈而起到镇痛作用,属于外周性镇痛药,作用较阿司匹林弱,仅对轻、中度疼痛有效。

  对乙酰氨基酚剂型有口服剂 (片剂、混悬液、混悬滴剂) 、肛门栓剂及注射液多种,可满足不同患者人群的需求。

  可用于对阿司匹林或其他非甾体抗炎药 (NSAIDs) 过敏、不耐受或不适于应用者,3个月以上婴儿及儿童也可应用。

  布洛芬为NSAIDs类药物,作用机制是通过抑制环氧合酶 (COX) 活性,抑制前列腺素的合成,从而发挥解热、镇痛、消炎作用。布洛芬有口服剂 (片剂、胶囊、混悬液) 可用于6个月以上的儿童。

  萘普生为NSAIDs类药物,作用机制为通过抑制COX活性,从而抑制前列腺素合成而产生作用,但对COX-2的选择性抑制作用更强,故其抗炎作用强,而胃肠道不良反应较小。

  萘普生有口服剂、肛门栓剂及注射液。 口 服: 250~1000mg,直肠给药: 1次250mg,静脉给药: 275mg,可用于6岁以上或体重25kg以上的儿童。

  双氯芬酸是一种衍生于苯乙酸类的NSAIDs类药物,其作用机理为抑制COX活性,从而阻断花生四烯酸向前列腺素的转化。同时,它也能促进花生四烯酸与甘油三脂结合,降低细胞内游离的花生四烯酸浓度,而间接抑制白三烯的合成。

  双氯芬酸钠是NSAIDs类药物中作用较强的一种,它对前列腺素合成的抑制作用强于阿司匹林和吲哚美幸等。

  双氯芬酸有口服剂、肛门栓剂及注射液。口服吸收迅速且完全,起效较快,最好于饭前吞服。服用胶囊起效更快,且胶囊疗效优于片剂。

  双氯芬酸治疗偏头痛急性发作可有效改善疼痛及相关症状 (I级证据) ,但应注意肝损伤及粒细胞减少等不良反应。

  泡腾片是近年来开发应用的一种新型片剂,每片0.3g或0.5g,服用时放入温水150~250ml中溶化后饮下,特别适用于儿童、老年人以及吞服药丸困难的患者。

  阿司匹林赖氨酸盐 (赖安匹林) ,可用于静脉或肌内注射,每次0.9~1.8g。10岁以上的儿童可单用阿司匹林或与甲氧氯普胺合用。

  常用复方制剂包括阿司匹林、对乙酰氨基酚及咖啡因的复方制剂,对乙酰氨基酚与咖啡因的复方制剂,双氯酚酸与咖啡因的复方制剂。

  其中合用的咖啡因可抑制磷酸二酯酶,减少cAMP的分解破坏,使细胞内的cAMP增加,从而发挥广泛的药理作用,包括收缩脑血管减轻其搏动幅度,加强镇痛药的疗效等。

  甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状,还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。苯二氮䓬类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡,促进头痛消失。

  因镇静剂有成瘾性,故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。阿片类药物有成瘾性,可导致药物过量性头痛并诱发对其他药物的耐药性,故不予常规推荐。仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者,在权衡利弊后使用。

  曲坦类药物为5-羟色胺1B/1D受体激动剂,能特异性地治疗偏头痛的头痛。目前国内有舒马曲普坦、佐米曲普坦和利扎曲坦,那拉曲坦、阿莫曲坦、依来曲坦和夫罗曲坦国内尚未上市。

  曲坦类药物在头痛期的任何时间应用均有效,但越早应用效果越好。出于安全考虑,不主张在先兆期使用。

  与麦角类药物相比,曲坦类治疗24小时内头痛复发率高 (15%~40%) ,但如果首次应用有效,复发后再用仍有效,如首次无效,则改变剂型或剂量可能有效。患者对一种曲坦类无效,仍可能对另一种有效。

  舒马曲普坦有口服剂 (片剂、速释剂) 、皮下注射剂、鼻喷剂及肛门栓剂,其中100mg片剂是所有曲坦类的疗效参照标准。皮下注射舒马曲普坦6mg,10分钟起效,2小时头痛缓解率达80%。

  佐米曲普坦有2.5mg和5mg的口服和鼻喷剂。药物亲脂性,可透过血脑屏障,生物利用度高。口服40~60分钟后起效,鼻喷剂比口服剂起效快。

  利扎曲坦有5mg和10mg的普通和糯米纸囊口服剂型。推荐10mg为起始剂量,若头痛持续,2小时后可重复一次。口服作用快速,头痛消失与疗效维持在所有曲坦类药物中最显著,头痛复发率较舒马曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲坦低。

  麦角胺类药物治疗偏头痛急性发作的历史很长,但判断其疗效的随机对照试验却不多。试验多使用麦角胺咖啡因合剂 (分别2mg和200mg或1mg和100mg合剂) 。

  麦角胺类药物与曲坦的对比观察证实其疗效不及曲坦类。麦角胺具有药物半衰期长、头痛的复发率低的优势,适用于发作持续时间长的患者。

  另外,极小量的麦角胺类即可迅速导致药物过量性头痛,因此应限制药物的使用频度,不推荐常规使用。

  CGRP受体拮抗剂 (gepant类药物) 通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状,且该过程不导致血管收缩。

  部分对曲坦类无效或者对曲坦类不能耐受的患者可能对gepant类药物有良好的反应。此类药物的代表药物有:Ubrogepant (美国FDA批准上市) 、Rimegepant (75mg,口服崩解片,欧盟上市) Atogepant (目前正在美国FDA的审查阶段) 、Telcagepant等。

  目前,国内尚无用于治疗偏头痛的CGRP受体拮抗剂上市,因此对于亚洲人群效果如何还缺乏临床证据。

  麦角胺咖啡因合剂可治疗某些中重度的偏头痛发作 (Ⅲ级证据) 。要注意合用的咖啡因会增加药物依赖、成瘾及药物过量性头痛的危险。

  分层法治疗组不良反应稍高于阶梯法,但不良反应均较轻,仅表现为乏力、头晕、感觉异常等常见的曲坦类药物不良反应。

  2、有严重的恶心和呕吐时,应选择胃肠外给药。甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状,还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。

  3、曲坦类药物在头痛期的任何时间应用均有效,但越早应用效果越好。出于安全考虑,不主张在先兆期使用。

  4、不同曲坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异。对某一个体患者而言,一种曲坦无效,可能另一曲坦有效;一次无效,可能另一次发作有效。

  5、由于曲坦类药物疗效和安全性优于麦角类,故麦角类药物仅作为二线选择。麦角类有作用持续时间长、头痛复发率低的特点,故适于发作时间长或经常复发的患者。

  6、为预防药物过量性头痛,单纯NSAIDs制剂的使用在1个月内不能超过15天,麦角碱类、曲坦类、NSAIDs复合制剂则不超过10天。

  [1]中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍专委会.中国偏头痛防治指南.中国疼痛医学杂志,2016,22(10):721-727.

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